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Orçamento Seguro Automóvel

Dados do proprietário
Nome
Sexo F    M
Estado Civil Solteiro    Casado
Data de nascimento
CPF
RG
CNH
Data da primeira CNH
Telefone
Cidade    Uf:
E-mail 
Profissão
Dados do veículo
Marca e modelo
Ano fabricação
Ano modelo
Placa
RENAVAM
Utilização do veículo
CEP de circulação
CEP de pernoite
Sistemas de proteção Alarme
  Bloqueador
  Rastreador
Dados do condutor
Condutor é o proprietário?
Sim    Não
Nome
Sexo
F    M
Estado Civil Solteiro    Casado
Data de nascimento
CPF
RG
CNH
Data da primeira CNH
Outras informações  
Residencia
Quantos veículos na residência?
Garagem com controle remoto?
Sim    Não
Dependentes ou residentes
entre 17 e 24 anos?
Sim    Não
Deseja cobertura para
menores de 25 anos?
Sim    Não
Tipo de seguro que deseja cotar
Caso renovação informe a Compania
Classe de bônus
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